50-21-5/乳酸性酸中毒

乳酸是在生理上正常的過程中產(chǎn)生的，并且是疾病狀態(tài)下的常見判斷指標。當產(chǎn)量增加與清除率降低同時出現(xiàn)時，臨床病程的嚴重程度會逐步提高。重要的是，乳酸水平嚴重升高的影響可能會產(chǎn)生深遠的血液動力學(xué)后果，并可能導(dǎo)致死亡。血清乳酸水平既可以作為危險指標，也可以作為治療目標。水平越高，血清乳酸升高的正常化時間越長，死亡風(fēng)險越大。
臨床醫(yī)生應(yīng)意識到，在組織充分灌注和充氧的情況下會發(fā)生高乳酸血癥。另一方面，乳酸性酸中毒通常發(fā)生在組織灌注不足，或者碳水化合物代謝異常以及使用某些藥物的情況下。

乳酸是人體的一種運動調(diào)節(jié)劑，當在運動的時候脂肪被分解成熱量和乳酸（所以胖的人相對更容易產(chǎn)生乳酸），乳酸會刺激神經(jīng)，造成疼痛和疲勞的感覺。乳酸也是一種身體的保護措施，因為過于劇烈或者持續(xù)的強烈運動，會拉傷肌肉損害身體機能，所以在高強度運動下，身體會相應(yīng)的抑止人的活動能力，讓人感覺疲勞和超常的疼痛，以防止過于劇烈的運動對身體造成傷害。

病因?qū)W
乳酸通常過量生產(chǎn)約20 mmol/kg/天，進入血液。然后它主要通過肝臟和腎臟代謝。一些組織可以使用乳酸作為底物并將其氧化為二氧化碳（CO2）和水，但是只有肝臟和腎臟具有必要的酶才能將乳酸用于糖異生過程。
通常會產(chǎn)生過量乳酸的組織包括皮膚，紅細胞，腦組織，肌肉和胃腸道。在劇烈運動中，骨骼肌產(chǎn)生最多的循環(huán)乳酸，在不損害肝新陳代謝的情況下恢復(fù)正常。通常，乳酸水平升高可能是產(chǎn)量增加，清除率降低或兩者兼而有之的結(jié)果。
糖酵解產(chǎn)生的丙酮酸被分為兩個主要的代謝途徑。在好氧條件下，丙酮酸脫氫酶將其轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A后，它進入檸檬酸循環(huán)，發(fā)生一系列反應(yīng)形成ATP和NADH，然后繼續(xù)進行氧化磷酸化，從而產(chǎn)生大部分ATP。一個細胞。但是，在厭氧條件下，丙酮酸從糖酵解通道進入Cori循環(huán)或乳酸循環(huán)。
在乳酸循環(huán)中，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，NAD+由NADH再生。隨后，NAD+被用于糖酵解，以每分子葡萄糖生成兩分子ATP。過量的乳酸穿梭到肝臟，進行糖異生。
當兩個變量同時存在時，會發(fā)生病理性和持續(xù)性乳酸性酸中毒。就是說，乳酸的產(chǎn)生過多，超過了肝臟的代謝能力。例如，嚴重的抽搐引起的過多的乳酸產(chǎn)生會伴隨肝代謝功能受損，例如肝硬化，體溫過低，膿毒癥，嚴重的血容量不足，嚴重的低血壓或這些因素的某種組合可能會導(dǎo)致嚴重的乳酸性酸中毒。
引起乳酸性酸中毒的藥物和毒素：酒類，對乙酰氨基酚，β-腎上腺素能激動劑，雙胍類（二甲雙胍），可卡因，氰化物，氟烷，異丙酚，異煙肼，水楊酸鹽，丙戊酸，柳氮磺吡啶。

流行病學(xué)
乳酸酸中毒是那些照顧重癥患者的最普遍的問題。但是，對該問題的臨床研究很少，大多數(shù)研究是回顧性的，或者是前瞻性的小樣本量研究。
Jung和同事在2011年進行了多中心的前瞻性分析。
榮格等發(fā)現(xiàn)在2550名患者的研究人群中發(fā)生了嚴重的乳酸性酸中毒。在這些患者中，有83％接受了血管加壓藥治療，在該組中，pH為7.09（正負0.11）且乳酸值較高，死亡率為57％。乳酸血癥的嚴重程度和乳酸酸中毒糾正的時間與生存率有關(guān)。水平越高，標準化時間越長，死亡率越高。
休克和嚴重的乳酸性酸中毒（pH值小于7.2）通常是合并癥，死亡率約為50％。當pH值降至7.0以下時，尚無嚴重乳酸性酸中毒伴休克的存活率的報道。有趣的是，這與非休克狀態(tài)相關(guān)的乳酸性酸中毒形成對照，例如在二甲雙胍誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒中產(chǎn)生的pH值為7.0，而觀察到的死亡率僅為25％。

病理生理學(xué)
正常乳酸水平低于2 mmol/L，高乳酸血癥定義為2 mmol/L至4 mmol/L之間的乳酸水平。乳酸鹽的嚴重水平為4 mmol/ L或更高。乳酸性酸中毒的其他定義包括pH值小于或等于7.35和乳酸血癥大于2 mmol/L，二氧化碳分壓（PaCO2）小于或等于42 mmHg。
高水平的乳酸會增加死亡風(fēng)險，而與器官衰竭和休克無關(guān)。中度和輕度升高伴膿毒癥的患者住院30天死亡率較高。乳酸性酸中毒可通過多種機制導(dǎo)致心臟收縮力下降和血管對血管加壓藥的低反應(yīng)性。然而，由于尚未確定乳酸性酸中毒之間的因果關(guān)系，因此與死亡率有關(guān)的嚴重原因更多的是嚴重病例而不是直接因果因素。確實，乳酸性酸中毒可能導(dǎo)致潛在的合并癥惡化，因此對死亡率產(chǎn)生影響。

休克相關(guān)的乳酸性酸中毒是在休克狀態(tài)下代謝性酸中毒的主要而非排他性原因。休克定義為急性循環(huán)衰竭的臨床狀態(tài)，其中氧氣不足和/或無法被細胞輸送，導(dǎo)致細胞吸收不足或缺氧。臨床醫(yī)生通常認為pH值小于7.2的代謝性酸中毒會對血液動力學(xué)產(chǎn)生有害影響，需要支持治療。
乳酸性酸中毒的特征是兩種類型之一。A型乳酸性酸中毒是由于灌注不足和缺氧引起的，缺氧和缺氧發(fā)生在氧氣消耗/輸送不匹配時，并導(dǎo)致厭氧性糖酵解。A型乳酸性酸中毒的例子包括所有休克狀態(tài)（膿毒癥，心原性，低血容量，阻塞性），局部缺血（肢體，腸系膜性），癲癇發(fā)作/抽搐和嚴重的顫抖。
B型乳酸性酸中毒定義為與組織缺氧或灌注不足無關(guān)。雖然與A型乳酸性酸中毒相比可能不那么常見，但A型和B型均存在線粒體無法處理其所呈現(xiàn)的丙酮酸量的基本問題。因此，如乳酸循環(huán)中所述，丙酮酸的替代代謝途徑被激活，這導(dǎo)致過量的乳酸。B型乳酸性酸中毒的例子是肝臟疾病，惡性腫瘤，藥物（二甲雙胍，腎上腺素），腸胃外營養(yǎng)，HIV，硫胺素缺乏，線粒體肌病，先天性乳酸性酸中毒，外傷，過度運動，糖尿病性酮癥酸中毒和乙醇中毒。

代謝動力學(xué)
乳酸是內(nèi)源性無毒分子，是糖異生的能量底物。基于Stewart-Fencl進行酸堿修飾的物理化學(xué)方法，所有強酸（如乳酸）在水中的生理pH值下都可以完全分解。因此，根據(jù)過量生產(chǎn)的水平和乳酸的代謝清除率的降低，質(zhì)子的pH值會相應(yīng)下降。
細胞內(nèi)pH的下降導(dǎo)致膜轉(zhuǎn)運蛋白擠出乳酸和氫離子（H +）來維持生理細胞內(nèi)pH。所產(chǎn)生的細胞外乳酸和質(zhì)子的積累隨后降低了細胞外pH。因此，盡管乳酸的任何積累都會導(dǎo)致乳酸性酸中毒，但是，過度積累和代謝清除率降低的結(jié)合仍然是最嚴重的。

病史及體格檢查
雖然酸中毒的發(fā)作可能很快，但在幾天內(nèi)也可能會逐漸發(fā)作。應(yīng)仔細檢查病史，以評估可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒的各種潛在休克原因。同樣，應(yīng)采取詳細的病史，包括攝入藥物或毒素。當患者無力時，應(yīng)咨詢患者家屬，其基本目標是闡明患者乳酸性酸中毒發(fā)展的任何病因。
記住乳酸酸中毒可以在運動后或由于某些藥物而發(fā)生。此外，丙酮酸脫氫酶缺乏癥的兒童在上呼吸道感染后可能發(fā)展乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒沒有獨特的特征。體征和癥狀將在很大程度上取決于潛在的病因。患有乳酸性酸中毒的患者通常病情很重，并且經(jīng)常出現(xiàn)休克狀態(tài)，例如低血容量，膿毒癥或心源性疾病。
檢查時，通常會出現(xiàn)組織灌注不足的臨床體征。可能存在嚴重的低血壓，精神狀態(tài)改變，少尿和呼吸急促。當膿毒癥性休克是乳酸性酸中毒的原因時，通常會出現(xiàn)高于38.5℃的發(fā)燒。Kussmaul呼吸是一種深呼吸模式，可能是由于人體試圖補償代謝性酸中毒。

評價
對于任何懷疑患有代謝性酸中毒的患者，應(yīng)抽取血清電解質(zhì)，并進行動脈血氣分析。如果陰離子間隙升高或有其他原因懷疑可能存在乳酸性酸中毒，還應(yīng)抽取血清乳酸。超過12 mEq/L時，陰離子間隙被認為很高。

陰離子間隙的定義如下：
鈉+未測陽離子=氯化物+碳酸氫根+未測陰離子。重新排列，我們得到的陰離子間隙=鈉-（氯化物+碳酸氫鹽）。
在不存在無法測量的陰離子（例如乳酸）的情況下，通常認為陰離子間隙約為4 mEq/ L至12 mEq/L，因為血液中始終存在不可測量的陰離子，例如磷酸鹽，重要的是白蛋白。
高水平的血漿乳酸幾乎總是會產(chǎn)生陰離子間隙代謝性酸中毒。但是，較低的乳酸水平可能顯示正常的陰離子間隙代謝性酸中毒。同樣，在嚴重疾病中經(jīng)常出現(xiàn)的低白蛋白血癥可能會掩蓋陰離子間隙的計算結(jié)果，因為白蛋白是正常狀態(tài)下最大的未測陰離子。換句話說，在原本較高的陰離子間隙代謝性酸中毒中，如果患者也患有潛在的低白蛋白血癥，則陰離子間隙可能看起來正常。

治療/管理
乳酸酸中毒的原因的考慮是其治療中的關(guān)鍵步驟。例如，如果乳酸性酸中毒繼發(fā)于腸系膜缺血，則可能需要進行手術(shù)。如果原因是癲癇發(fā)作引起的驚厥，那么治療癲癇發(fā)作是治療中的關(guān)鍵步驟。然后必須個性化進一步的支持治療。
由于乳酸性酸中毒的原因多種多樣，因此治療方法可能多種多樣，因此我們將重點關(guān)注膿毒性休克繼發(fā)于常見和嚴重疾病的A型乳酸性酸中毒。存活膿毒癥運動（SSC）已經(jīng)進行了涉及與膿毒癥性休克相關(guān)的乳酸性酸中毒的治療。根據(jù)SSC的報告，膿毒性休克是膿毒癥，會導(dǎo)致組織灌注不足，并需要升壓藥物降壓和升高乳酸水平。
感染管理是解決膿毒性休克的重要步驟。在膿毒癥識別后的1小時內(nèi)使用廣譜抗生素很重要，應(yīng)被視為理想的目標。值得注意的是，這應(yīng)該發(fā)生在抽血并將其送往實驗室以識別有害病原體之后。此外，建議盡快進行病因控制。
對于膿毒性休克患者，建議在初次評估后的3小時內(nèi)提供30 ml/ kg的晶體，并根據(jù)頻繁的重新評估補充液體。建議使用動態(tài)變量[中心靜脈壓（CVP），平均動脈壓（MAP）和混合靜脈飽和度（SV02）]評估液體反應(yīng)性。復(fù)蘇的目標是65 mmHg的MAP，根據(jù)2016年以來的最新指南，沒有具體的SV02或CVP建議。但是，考慮到其他合并癥和整體臨床情況，始終建議進行頻繁的重新評估。
作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克（僅對液體療法無反應(yīng)）之間的區(qū)別因素，有必要使用升壓藥。最初選擇的升壓藥是去甲腎上腺素。如果此時未達到MAP指標，則應(yīng)考慮以0.03 U/ min的劑量添加“休克劑量”加壓素，此時還應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇激素。如果仍未達到MAP指標，則建議以20mcg/ min至50 mcg/min的劑量開始腎上腺素治療，并應(yīng)開始靜脈注射皮質(zhì)類固醇激素。最后，如果仍未達到大于65 mmHg的MAP，則應(yīng)考慮以200 mcg/min至300 mcg/min的濃度加入去氧腎上腺素。
堿的給藥仍存在爭議，可能無法改善血液動力學(xué)。氨丁三醇可用作緩沖劑，因為它不會導(dǎo)致產(chǎn)生二氧化碳。但是，沒有好的數(shù)據(jù)表明它可以改善預(yù)后。
血液透析有時用于治療嚴重的乳酸性酸中毒，尤其是在腎衰竭患者中。不幸的是，在大多數(shù)情況下，乳酸性酸中毒是由組織灌注不足引起的，因此必須首先改善灌注。
對于膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者，應(yīng)采用低潮氣量和低平臺壓呼吸機策略。目標潮氣量應(yīng)不超過預(yù)計體重的6 ml/kg。建議平臺壓力小于30厘米水柱。

預(yù)后
患者的預(yù)后取決于乳酸的原因和水平。休克期間極高的乳酸水平與高死亡率相關(guān)。早期診斷是關(guān)鍵。

其他問題
總之，乳酸性酸中毒是許多生理和病理生理的常見問題。由于其潛在的嚴重性以及對死亡率的影響，對細微差別的全面深入的了解對于臨床醫(yī)生很重要。盡管存在針對各種原因的治療和管理的通用指南，但必須一如既往地對治療進行個體化，并考慮其他合并癥。

增強醫(yī)療團隊的協(xié)作
由于引起乳酸性酸中毒的原因很多，因此最好由一個由醫(yī)生，內(nèi)分泌學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)師，專科醫(yī)師，ICU護士和藥劑師組成的專業(yè)團隊來管理該病。
關(guān)鍵功能是確定主要原因。藥劑師應(yīng)確保患者沒有服用引起乳酸性酸中毒的藥物。其次，由于其他大多數(shù)情況是由于灌注不足所致，因此應(yīng)給患者復(fù)蘇，補充水分，甚至可能需要機械通氣。一些患有腸系膜缺血的患者可能需要手術(shù)。護士的密切監(jiān)控至關(guān)重要。幾乎每個器官系統(tǒng)都會受到乳酸酸中毒的影響，因此臨床醫(yī)生需要評估實驗室數(shù)據(jù)并反復(fù)評估患者，以確保不會損害灌注。處方藥二甲雙胍的糖尿病患者應(yīng)由藥劑師接受有關(guān)乳酸性酸中毒癥狀和體征判斷。即使很少見，也建議更換藥物。

結(jié)果
乳酸性酸中毒患者的結(jié)局取決于病因，患者年齡，其他合并癥，ARDS，多器官功能衰竭和對治療的反應(yīng)，但跨專業(yè)團隊對改善患者的預(yù)后有利。