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患有高磷血癥的終末期腎病(ESRD)患者，因心血管疾病的死亡風險逐年升高，成為學術界重點關注的焦點之一。藥物磷結合劑是ESRD患者治療高磷血癥的基石，包括含鈣和非含鈣兩種。
從心血管死亡風險的角度考慮，2017年，KDIGO更新相關臨床指南，建議ESRD患者不管基線血鈣水平如何，都應限制使用含鈣磷結合劑(CBPB)的劑量。
而2019年3月我國發布的首部《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》中卻指出：對含鈣的磷結合劑(碳酸鈣或醋酸鈣)的區分，發現司維拉姆的生存獲益主要來自碳酸鈣的對比，而非醋酸鈣。
2019年3月，Spendlin等人在《美國醫學會內科雜志》(JAMAInternal Medicine)上發表的一項最新研究調查了兩種磷結合劑的相對臨床效果——含鈣磷結合劑醋酸鈣與非鈣磷結合劑司維拉姆。結果表明，在ESRD患者中，非含鈣磷結合劑司維拉姆的心血管安全性并不優于醋酸鈣。
已有研究顯示，當接受維持性透析的患者隨餐服用磷結合劑時，可使血磷水平降低約1至2mg/dL。然而，不同類型的磷結合劑具有獨特的脫靶效應、不良效應和花費。早期用藥經驗主要集中在安全性上，當時發現鋁結合劑中的鋁沉積在大腦和骨骼中，會損害骨轉運和認知功能。因此，含鋁磷結合劑在很大程度上從臨床實踐中被排除。指南推薦臨床常用的磷結合劑為含鈣磷結合劑（如醋酸鈣、碳酸鈣）和非鈣磷結合劑（如司維拉姆、碳酸鑭等）
既往的薈萃分析報告稱，與含鈣磷結合劑相比，司維拉姆具有較低的全因死亡率風險(RR 0.54; 95%可信區間,0.32-0.93)。然而，在研究的設計、登記的研究人群和個體結果方面的異質性，為Spoendlin等人在《美國醫學會雜志》內科雜志上發表的2項精致的研究提供了背景。
此研究評估了65歲以上的血液透析患者，他們在開始透析后6個月內開始接受磷結合劑治療。研究人員使用傾向評分匹配來建立暴露組，其中包括2639名新的司維拉姆使用者和2065名新的醋酸鈣使用者。研究的主要終點為致死性或非致死性心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或缺血性腦卒中；次要終點為全因死亡。
兩組的基線特征相似，包括血磷水平。該項分析顯示，在接受司維拉姆治療的患者中，心血管事件發生率為458/千人年，而在接受醋酸鈣治療的患者中，心血管事件的發生率為464/千人年。兩組的全因死亡率分別為208.4/千人年和216.8/千人年。
經對比醋酸鈣與司維拉姆治療組，致命和非致命心血管事件的風險 (473例; HR,1.00; 95%CI,0.87-1.10)或全因死亡率(238例; HR,0.96; 95% CI, 0.80-1.17) 并沒有顯著差異。(見下圖)
經傾向評分匹配后，研究者發現，兩組的心血管事件發生風險無顯著差別（HR=0.96）。（Figure2）
進一步根據年齡和性別分組后發現，男性和75歲以下患者中心血管事件發生風險輕度升高(HR=1.02)，但主要結果仍無顯著變化。
該研究設計的幾個方面加強了檢測到風險信號的能力，包括使用醫療保險索賠來確定可靠的藥物暴露，評估新(事件)磷結合劑用戶以減少用戶普遍偏見的可能性，和比較同一人群中的兩種藥物作用來減少潛在的指征混雜。正如作者所指出的，與隨機試驗相比，藥物流行病學研究的一個重要優勢是能夠評估現實世界中大量有代表性的藥物使用者，包括經常被排除在試驗之外的潛在弱勢群體。目前研究的一個限制是缺乏劑量評估。對于含鈣磷結合劑可能造成傷害所提出的機制是在鈣排出功能受損情況下通過促進鈣在軟組織中的積聚而導致。今后研究中劑量評估和長時間隨訪可能有助于闡明這個問題。
Spendlin等人的研究提供了有力證據，與司維拉姆相比，含鈣磷結合劑不太可能顯著增加心血管事件或死亡率，至少作為初始治療和在長達3年的隨訪期間。
由于降低血磷需要大量的磷結合劑，使用醋酸鈣作為一線藥物將節省大量的衛生保健費用，并可能使資源轉向更有效的領域。綜上所述，在可能造成傷害的情況下，適當減少含鈣磷結合劑的總劑量仍然是必要的，不應當否定醋酸鈣在臨床應用的價值和長期安全性。
因此，結合《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》，對于合并低鈣血癥、PTH進行性升高；或者接受西那卡塞治療期間出現低鈣血癥，伴或不伴PTH升高患者，建議首先使用含鈣的磷結合劑，并且在能使用含鈣磷結合劑的情況下，應優先使用醋酸鈣，降磷效果更優。
1.Comparative Safety of PhosphateBinders Without Proven Efficacy—How Did We Get Here?JAMA InternalMedicine
2.Cardiovascular Outcomes ofCalcium-Free vs
Calcium-Based Phosphate Binders in Patients 65 Years or OlderWith End-stageRenal DiseaseRequiring Hemodialysis.JAMA Internal Medicine.
3.中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南.2019版